参加申し込み

令和2年度事業に参加されましたか? 必須

参加方法 令和2年度に参加された方は昨年と同じ参加方法を選んでください。必須

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※下記2つのドメインを受信できるように設定をお願い致します。
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自宅住所

郵便番号(ハイフンなし) 必須

番地、建物名など 必須

勤務先住所(市外在住者のみ)

郵便番号(ハイフンなし)

番地、建物名など

小林市

電話番号(ハイフンなし) 必須

※昼間に連絡がとれる番号

生年月日 必須

西暦

身長 必須

cm

説明会参加希望 必須

※新規の活動量計参加者は活動量計の受け渡しがあるので参加が必要です
※新規のアプリ参加者及び昨年度参加者は、事業の説明動画を視聴すれば、説明会への参加は必要ありません。その場合は、「動画を視聴する」を選んでください。
※参加希望の方は第2希望まで必ずご記入ください。
※参加人数の関係上、必ず第1希望になれるとは限りませんので予めご了承願います。

第1希望

第2希望

事前測定希望日

※説明会に参加される方は同日を選択してください

第1希望

第2希望

紹介者について(新規参加者のみ)

紹介を受けた方は紹介者のお名前をご記入ください

紹介者のお名前

紹介者のお名前(フリガナ)

この事業において収集した測定値や健診結果、医療費等の情報は研究機関等に提供し、健康ポイント事業の運営、景品等の発送及び成果分析調査に利用、学会、論文誌等に成果を報告することに同意して申し込みます。(ただし情報を公表する場合、個人が特定できないようにいたします) いただいた個人情報は、上記以外の目的には使用せず、本人の同意がない限り第三者に開示は致しません。

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