参加申し込み

新規・継続 必須

※初めての申し込みの場合は、新規を選んでください。

参加方法 必須

※継続参加の場合は、昨年と同じ参加方法を選んでください。

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番地、建物名など 必須

勤務先住所(市外在住者のみ)

郵便番号(ハイフンなし)

番地、建物名など

小林市

事業所名

電話番号(ハイフンなし) 必須

※昼間に連絡がとれる番号

生年月日 必須

西暦

身長 必須

cm

説明会参加希望

※新規参加者は、必ず説明会に参加してください。
※参加希望の方は小林市健康都市推進室(0984-23-0456)までご連絡ください。
※参加人数の関係上、必ず第1希望になれるとは限りませんので予めご了承願います。
※継続参加者は、後日送付する「参加手引(冊子)」で事業概要をご確認ください。

紹介者について(新規参加者のみ)

紹介を受けた方は紹介者のお名前をご記入ください

紹介者のお名前

紹介者のお名前(フリガナ)

この事業において収集した測定値や健診結果、医療費等の情報は研究機関等に提供し、健幸ポイント事業の運営、景品等の発送及び成果分析調査に利用、学会、論文誌等に成果を報告することに同意して申し込みます。(ただし情報を公表する場合、個人が特定できないようにいたします) いただいた個人情報は、上記以外の目的には使用せず、本人の同意がない限り第三者に開示は致しません。

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