参加申込み

新規・継続別 必須

※初めての申し込みの場合は、新規を選んでください。

参加方法 必須

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お名前(フリガナ) 必須

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※下記2つのドメインを受信できるように設定をお願い致します。
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自宅住所

郵便番号 必須

-

住所 必須

市町村(例:小林市)

番地、建物名、部屋番号(例:細野 〇-〇〇 建物名000)

勤務先住所(市外在住者のみ)

郵便番号

-

住所

市町村(例:小林市)

番地、建物名、部屋番号(例:細野 〇-〇〇 建物名000)

事業所名

電話番号 必須

- -

※昼間に連絡がとれる番号

生年月日 必須

西暦

身長 必須

cm

説明会参加希望

※新規の歩数計参加者は、歩数計を配布しますので必ず説明会に参加してください。
※その他の参加者は説明会へのご参加は不要ですが、設定等に不安のある方はご参加ください。
※参加希望の方は第2希望まで必ずご記入ください。
※参加人数の関係上、必ず第1希望になれるとは限りませんので予めご了承願います。

第1希望

第2希望

紹介者について(新規参加者のみ)

紹介を受けた方は紹介者のお名前をご記入ください

紹介者のお名前

紹介者のお名前(フリガナ)

この事業において収集した測定値や健診結果、医療費等の情報は研究機関等に提供し、健幸ポイント事業の運営、景品等の発送及び成果分析調査に利用、学会、論文誌等に成果を報告することに同意して申し込みます。(ただし情報を公表する場合、個人が特定できないようにいたします) いただいた個人情報は、上記以外の目的には使用せず、本人の同意がない限り第三者に開示は致しません。

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